Draf permohonan pendaftaran arbitrase

1
__________, __ ____________ ______
Nomor: __________________
Kepada Yth.,
Ketua Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)
_______________________
_______________________
____________
Perihal: Pendaftaran Arbitrase
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan sengketa yang terjadi dalam pelaksanaan Perjanjian _____________
Nomor _______________ Tanggal ___ __________ ____ (“Perjanjian”) antara PT. _____________
dan PT. _________________, dengan ini kami ajukan permohonan Pendaftaran Arbitrase
kepada Ketua Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) untuk menyelesaikan
sengketa tersebut. Adapun uraian singkat Para Pihak, Dasar Permohonan, Sengketa dan
Tuntutan adalah sebagai berikut:
(1) PARA PIHAK
PEMOHON :
1. ___________________, Tempat/Tanggal Lahir ______________/__ _____________ _____,
bertempat tinggal di jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ____, Kelurahan
______________, Kecamatan ___________, Kabupaten/Kotamadya ________________,
Propinsi _________________, Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor
__________________________________;
2. ___________________, Tempat/Tanggal Lahir ______________/__ _____________ _____,
bertempat tinggal di jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ____, Kelurahan
Propinsi _________________, Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor
__________________________________.
Semuanya adalah karyawan dari PT. _________________________, sebuah Perseroan
Terbatas yang berkedudukan di jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ____,
Kelurahan ______________, Kecamatan ___________, Kabupaten/Kotamadya
________________, Propinsi _________________ (“Perseroan”), yang dalam hal ini
bertindak sebagai kuasa berdasarkan Surat Kuasa tanggal __ _______________ ____,
dari dan karenanya sah dan berwenang untuk mewakili Perseroan.
TERMOHON :
1. PT. __________________________, sebuah Perseroan Terbatas yang berkedudukan
di jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ___________________, Kelurahan
Propinsi _________________ (“TERMOHON I”);
2. PT. __________________________, sebuah Perseroan Terbatas yang berkedudukan
di jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ___________________, Kelurahan
Propinsi _________________ (“TERMOHON II”).

2
(2) DASAR PERMOHONAN
Pasal __ Ayat (__) huruf __ PERJANJIAN____________________ Nomor: ___________________
Tanggal __ ______________ _____.
(3) SENGKETA
1. ___________________________________________________________________________________;
2. Oleh karena sebagaimana dijelaskan dalam Butir 1 diatas, PEMOHON telah
mengalami kerugian materil sebesar Rp. _________________
(_______________________________________ rupiah).
(4) TUNTUTAN
PEMOHON menuntut agar TERMOHON:
1. Melaksanakan kewajibannya sesuaidenganPerjanjian;
2. Membayar ganti rugi materil kepada PEMOHON sebesar Rp. _________________
(__________________________ rupiah).
Yang bertanda tangan dibawah ini menghendaki dengan sungguh-sungguh agar
sengketa tersebut diselesaikan dalam tingkat pertama dan terakhir oleh BANI menurut
peraturan Prosedur BANI.
PEMOHON
__________________________

Draf permohonan pendaftaran arbitrase

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Draf permohonan pendaftaran arbitrase

Similar to Draf permohonan pendaftaran arbitrase (20)

Draf permohonan pendaftaran arbitrase